20160818放疗科第五期学术沙龙总结

发布者: 发布时间:2016-9-19 21:07:58 阅读:301次

局部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗策略文献解读

                               --------放疗科第五期学术沙龙

执笔:肖巍魏 审校:蔡培强、丁培荣、王风华、曾智帆、高远红

2016818日,放疗科第五期学术沙龙“局部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗策略”文献解读顺利举行,高远红教授担任主持,肖巍魏医生做引导发言,王俏镟和肖斌毅两位医生分别从部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗的疗效、解读了相关研究的结果,蔡培强、丁培荣、王风华、曾智帆和高远红五位教授担任点评。

肖巍魏医生简介了局部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗wait and see策略的起源、发展过程和现状,包括文献中对cCR的定义[1]cCRpCR的异同、wait and see策略后肿瘤再发的规律[2]、再治疗的结果[3]以及手术对比wait and see策略的疗效和生活质量的数据[4]

王俏镟医生解读了2004[5]2011[1]2015[6]发表的3篇比较有代表性的文章,指出:1.目前几项研究认为对直肠癌新辅助治疗后CCR患者采用随访观察策略疗效与手术相当;2.非手术治疗的患者其生活质量优于手术患者;3. 对于某些中低位直肠癌,高剂量放化疗是安全、有效的,可能可以成为标准治疗选择之一。但王医生同时也指出对于cCR患者采用非手术治疗目前仍然处于探索阶段,目前的研究病例数均较少,且多数为回顾性分析,尚需要前瞻性的多中心研究对该问题行进一步探讨。

肖斌毅医生介绍了cCRwait and see策略的随访要求和挽救治疗的疗效。密切的随访与失败后的补救是直肠癌放化疗后cCR病人综合治疗的一部分,而且其效果并不亚于根治性手术治疗,它是cCR患者选择等待与观察的保障。临床上对于随访模式尚未形成统一标准。由于缺乏借鉴经验,早期的随访模式普遍较为谨慎。巴西的Habr-Gama教授是国际上第一个提出“wait and see”策略的外科医生,她采用的随访策略极其严格,第一年平均每个月复诊一次,检查内容包括直肠镜、直肠指诊、CEA以及CT(每61次) [5]。严格的随访能有效筛查复发病例,却也导致依从性的下降。在对随访过程中出现复发的病例进行分析时发现,大部分的复发以局部复发为主,且绝大部分可经补救手术获得根治,而远处转移并未较手术组增加。因此,后续的随访模式较为缓和,倾向于2年内密切随访,且更加侧重局部检测(如肠镜、直肠指诊、盆腔MR);而2年后由于局部复发较为少见,可采用与根治术后相似的随访策略[7]。由于缺乏大样本的临床试验数据支持,现有的随访模式及失败后补救措施仍然处于探索阶段,尚未有证据充分的结论。因此,临床医生在为患者提供“wait and see”策略时应充分告知复发风险,密切随访,避免错失最佳治疗时机。

汇报的课件请见以下链接。

1.      肖巍魏医生引导发言课件 肖巍魏.pdf


2.      王俏镟医生讲课课件 王俏镟.pdf


3.      肖斌毅医生讲课课件 肖斌毅.pdf


文献汇报结束后, 从事直肠癌诊治多年的五位教授对这个领域当前的研究情况作了精彩的点评。

 

蔡培强教授点评:局部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗策略中最关键的评估标准之一就是影像学的评估。对于没有MRI禁忌症的患者,都应当首选3T MRI检查,尤其应当重视DWI序列,肿瘤在DWI序列上表现为高信号,如果DWI序列上在原来的肿瘤部分可见高的点状信号,需要对cCR的判断尤为谨慎。

丁培荣教授点评:局部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗的策略我们中心也在近几年逐渐开始探索和尝试,cCR的评判需要结直肠癌外科医生具有一定的经验,需要积累一定的病例数,才能达到较为准确的判断。其次,影像学的检查质量非常重要,我们要求患者放化疗后复查尽可能采用3TMRI检查。前近几年里,我们也对cCR的患者采用多点活检的方法获取病理诊断,发现多点病理活检和临床的判断一致性并不太高,这方面也有相应的数据公开发表和分享。总之,非手术治疗的策略在cCR的患者仍然具有很好的应用前景,但必须谨慎地采取前瞻性的策略。

王风华教授点评:新辅助放化疗是目前局部晚期直肠癌推荐的标准治疗,这种模式下,患者主要治疗失败为远处转移,而且术后化疗的依从性存在问题,提示有效的充分的系统性化疗很重要,后续的探索中可以考虑强化化疗的治疗模式或者术前更充分的化疗,特别针对合并预后不良的患者,改善患者预后。

曾智帆教授点评:局部晚期直肠癌术前放化疗后cCR非手术治疗的策略最难执行的部分是密切定期的随访,需要患者具有高度的依从性。如果患者依从性不够,肿瘤复发后未及时就诊,进展到不能手术切除的程度,甚至导致远处转移的风险增加,最终不仅导致非手术治疗失败,还可能缩短患者的生存期。

高远红教授点评:综合以上几位医生汇报的文献以及现场各位专家教授对于cCR患者非手术治疗策略的看法,我有以下观点。cCR患者非手术治疗自提出发展至今,全球已经有多个中心对这种策略给病人带来的生存和生存质量的获益有了肯定的报道,我们中心也逐步积累了自身的经验。这一策略需要达到良好的收效,执行的细节至关重要,从cCR的准确的判断,到患者严格配合定期随访,治疗失败后及时的挽救治疗都决定了患者能否真正从这一策略中获益。

 

 

参考文献

1.      Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, Lammering G, Nelemans PJ, Engelen SM, van Dam RM, Jansen RL, Sosef M, Leijtens JW, Hulsewé KW, Buijsen J, Beets GL. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol. 2011; 29(35):4633-40.

2.      Smith et al.  ASCO GI.  2015, Abstract 234.

3.      Habr-Gama A, Gama-Rodrigues J, São Julião GP, Proscurshim I, Sabbagh C, Lynn PB, Perez RO. Local recurrence after complete clinical response and watch and wait in rectal cancer after neoadjuvant chemoradiation: impact of salvage therapy on local disease control. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014; 88(4):822-8.

4.      Renehan AG, Malcomson L, Emsley R, Gollins S, Maw A, Myint AS, Rooney PS, Susnerwala S, Blower A, Saunders MP, Wilson MS, Scott N, O''''Dwyer ST. Watch-and-wait approach versus surgical resection after chemoradiotherapy for patients with rectal cancer (the OnCoRe project): a propensity-score matched cohort analysis. Lancet On col. 2016;17(2):174-83.

5.      Habr-Gama A, Perez RO, Nadalin W, Sabbaga J, Ribeiro U Jr, Silva e Sousa AH Jr, Campos FG, Kiss DR, Gama-Rodrigues J. Operative versus nonoperative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy: long-term results. Ann Surg. 2004; 240(4):711-7; discussion 717-8.

6.      Appelt AL, Pløen J, Harling H, Jensen FS, Jensen LH, Jørgensen JC, Lindebjerg J, Rafaelsen SR, Jakobsen A. High-dose chemoradiotherapy and watchful waiting for distal rectal cancer: a prospective observational study. Lancet Oncol. 2015; 16(8):919-27.

7.      Habr-Gama A, Sabbaga J, Gama-Rodrigues J, São Julião GP, Proscurshim I, Bailão Aguilar P, Nadalin W, Perez RO. Watch and wait approach following extended neoadjuvant chemoradiation for distal rectal cancer: are we getting closer to anal cancer management? Dis Colon Rectum. 2013; 56(10):1109-17.

 

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