20151217放疗科第二期学术沙龙总结

发布者:邱波 发布时间:2016-1-6 3:44:26 阅读:296次

立体定向放疗(SBRT)在肺癌中的应用 相关文献解读

--------放疗科第二期学术沙龙

执笔:邱波 审校:龙浩、邓小武、陈凯、包勇、刘慧

早期肺癌的立体定向放疗(SBRT)一直在争议中前行,吸引着肿瘤各科专家的注意。20151217日, 放疗科第二期学术沙龙的文献解读就“立体定向放疗在肺癌中的应用”展开,由刘慧教授担任主持, 邱波医生做引导发言,马莉医生、强梦云医生和彭应林物理师分别从SBRT的疗效、毒副反应和质量控制三个方面解读了多篇文献。胸外科的龙浩教授和我科邓小武教授、陈凯教授以及包勇教授均做了精彩点评。

引导发言中, 邱波医生介绍了立体定向放疗的定义和适应症,概述了SBRT的剂量要求,在早期非小细胞肺癌中与手术的疗效比较,以及影响SBRT毒性的因素。随后,强梦云医生汇报了:1Inga Siiner Grills等于2012年发表在JTO上的研究,该研究对505例进行SBRTI–IIB (T1-3N0M0) NSCLC患者进行疗效分析,结果显示BED>=105Gy能显著提高SBRT后的局控 [[1]]2)张玉蛟教授等于20155月发表在The Lancet Oncology杂志的国际多中心随机研究,该研究结果显示对于可手术的INSCLC应用SBRT、比应用有创性手术治疗可以获得更长的总生存期。这是第一个真正意义的SBRT与外科手术的随机对照研究 [[2]]。马莉医生汇报的内容为:1Timmerman等于2006年在JCO上发表的研究,该研究显示, 60-66GY/3F的放疗模式能够实现较高局控,但是该方案不能应用于中央型肿瘤(距离支气管树2cm以内) [[3]]2)刘慧教授2012年发表于红皮杂志的“胸部常规放疗后二程SABR放射性肺炎的风险评价”研究,该研究显示二程放疗能达到98.6%的病灶局部控制率,2OS 74.4%20.3%患者发生G3以上放射性肺炎;能够预测 RP 的临床指标包括:SABR前的ECOG评分2-3 SABR前的 FEV1 65%,首次胸部放疗PTV包括双侧纵膈,合成计划V20 30% [[4]]。彭应林物理师针对SBRT的质控对“AAPM_TG101报告”进行了详细解读,包括患者的摆位、固定、靶区定位和治疗计划设计等多方面内容 [[5]]

汇报的课件请见文末以下链接。

1.      引导发言

2.      SBRT的剂量要求及疗效

3.      SBRT的毒性问题

4.      SBRT的质量控制

文献汇报结束后, 我院胸科的龙浩教授和我科的邓小武教授、陈凯教授、包勇教授对相关研究做了点评。

龙浩教授点评:

       外科手术治疗可手术的早期肺癌已经有一个世纪之久,相对而言,立体定向放疗作为一种新颖的治疗手段,近年来日益受到关注。张玉蛟教授发表在The Lancet Oncology杂志上的随机对照研究,可谓是一个重磅炸弹。该研究结果表明,SBRT和手术两种手段具有等效性,同时SBRT组的患者表现出更好的耐受性及更长生存期的趋势,具有无创伤性的特点,这一研究结果也增强了放疗科在肿瘤综合治疗中的地位。

然而我们应该谨慎对待该研究的结果,需要注意的问题有以下三个:

1)病理:肺癌的病理学和分子病理学研究是指导患者个体化治疗、精准治疗的基础。SBRT作为无创性的治疗方法,有部分患者是无法取到病理的,这对于后续治疗或许会有一定影响。但是,我们相信,随着介入技术的不断发展,取得病理活检将不会成为一个瓶颈。

2)淋巴结清扫:大家知道,肺癌根治术包含了系统性纵隔淋巴结的清扫,这是SBRT无法做到的。然而,目前已有研究表明:早期肺癌是否做系统性纵隔淋巴结清扫对总生存无显著影响。因此,SBRT的进行有赖于治疗前通过PETCT、纵膈镜等手段进行准确的分期。

3)剂量的问题:SBRT应根据肺原发肿瘤的位置(中央型或外周型),以及肿瘤大小等因素给予不同的剂量分割模式。

       胸外科期待能和放疗科合作,共同开展早期非小细胞肺癌患者SBRT与手术的前瞻、对照研究,有我们中国患者的研究结果。

 

邓小武教授点评:

       SBRT的实施过程中,QA/QC非常关键。如果这一过程欠完善,得到的数据将是不可靠的。AAPM TG101报告就SBRT这一内容,对临床医生、物理师和技术人员进行固定、扫描、靶区勾画、放疗计划设计、机器参数选择以及质量控制等多方面提供了建议和规范。与常规治疗不同的是,SBRT对位置精度要求比剂量精度要求更高,因此影像配准引导治疗是SBRT的关键步骤。而使用3D/2D影像、骨匹配/软组织匹配下的IGRT适用条件和精度各不相同,肺癌SBRT治疗的合适方法是使用CBCT图像引导技术,但配准的范围和干预阈值要根据具体临床要求合适选择。另外,在剂量要求方面,BED105GYSBRT获得理想局控的保障,这里不仅需要关注点剂量,还要看剂量的分布以及物理剂量换算的生物效应剂量;与物理剂量相比,生物效应剂量的高剂量范围会扩大,而低剂量范围会缩小。我们团队曾经就1SBRT后骨折的病人回顾性分析了剂量分布,该病例发生肋骨骨折的部位在计划的物理剂量虽然不高,但换算成生物等效剂量时得到了相当高的EQD2范围。相对于肿瘤而言,正常组织的生物等效剂量分布也需要关注。

 

陈凯教授点评:

       SBRT在执行过程中需要注意以下问题:1)计划执行过程必须有严格的质量保证,其顺利执行与物理技术密切相关;2SBRT的剂量分布需要高剂量在靶区边缘迅速跌落;3SBRT应该在CBCT的图像引导下进行;4GTV外扩3mm还是5mm,需要通过对放疗前以及放疗中的CBCT下肿瘤活动情况进行观察,得到适合本中心的合适外扩范围。

 

包勇教授点评:

       SBRT在早期肺癌,尤其是不可手术者中的应用值得推广。在SBRT的应用时,需谨慎选择早期病例,推荐进行PETCT、最好是纵膈镜检查,以排除纵膈淋巴结转移的患者。在肿瘤位置方面,对于外周型的肺癌,需控制胸壁剂量,以避免溃疡等胸壁损伤的发生。对于中央型肺癌,我们曾采用7Gy*10次的分割模式,放疗后放射性食管炎、肺不张等是需要关注的毒副反应。在SBRT的实施过程中,支气管束的剂量限制有待进一步研究。

 

参考文献


[1] Grills IS, Hope AJ, Guckenberger M, et al. A collaborative analysis of stereotactic lung radiotherapy outcomes for early-stage non-small-cell lung cancer using daily online cone-beam computed tomography image-guided radiotherapy. J Thorac Oncol. 2012; 7:1382-93.

[2] Chang JY, Senan S, Paul MA, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus lobectomy for operable stage I non-small-cell lung cancer: a pooled analysis of two randomised trials. Lancet Oncol. 2015; 16:630-7.

[3] Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos C, et al. Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer. J Clin Oncol. 2006; 24:4833-9.

[4] Hui Liu, Xu Zhang, Yevgeniy Y, et al. Predicting Radiation Pneumonitis After Stereotactic Ablative Radiation Therapy in Patients Previously Treated With Conventional Thoracic Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012; 84: 1017-23.

[5] Benedict SH, Yenice KM, Followill D, et al.Stereotactic body radiation therapy: the report of AAPM Task Group 101. Med Phys. 2010; 37:4078-101.

 

汇报的课件请见以下链接。

1、引导发言  
下载链接:cn/department/flk/13/zlyy/edit_file/file/2016-1-6/2016010603483536.pdf

2、SBRT的剂量要求及疗效  
下载链接:cn/department/flk/13/zlyy/edit_file/file/2016-1-6/2016010603481919.pdf


3、SBRT的毒性问题  
下载链接:cn/department/flk/13/zlyy/edit_file/file/2016-1-6/2016010603480751.pdf


4、SBRT的质量控制 
下载链接:cn/department/flk/13/zlyy/edit_file/file/2016-1-6/2016010603474854.pdf


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